Assurance maladie : comment ça marche ?

Dans l’année, les frais médicaux peuvent représenter une somme non négligeable. Heureusement, pour ceux qui cotisent à la caisse de la Sécurité sociale, ils peuvent bénéficier d’une prise en charge plus ou moins conséquente selon l’acte. Quelles sont les conditions pour être remboursé et quel est le montant du remboursement ?

Postes de santé remboursés par l’Assurance maladie 

Toutes personnes travaillant en France versent des cotisations d’assurance maladie auprès des caisses dédiées. En contrepartie, elles reçoivent une carte vitale sur laquelle on retrouve la photo de chacun des assurés. Cette carte permet de simplifier les démarches et même d’éviter d’avoir à avancer certains frais grâce au « tiers payant ». Elle a d’ailleurs une validité illimitée. Quoiqu’après un changement de situation, il faudrait la renouveler.

L’assurance couvre le souscripteur, mais également son conjoint, son partenaire de pacs ou son concubin ainsi que ses enfants à charge ou à la charge de son conjoint jusqu’à l’âge de 20 ans. Pour ceux qui voyagent à l’étranger, quel que soit le motif, certains frais sont pris en charge par l’assurance maladie : soins indispensables suite à une maladie ou un accident à l’étranger, soins liés à un traitement pris avant le séjour et soins non dispensés en France. Mais même dans ces cas précis, l’accord de la SS est, toujours, nécessaire.

Attention ! Il existe des médecins conventionnés de secteur 1 qui appliquent les tarifs définis par la SS et des médecins conventionnés de secteur 2 pratiquant des honoraires libres. Il faut, cependant, noter que les dépassements ne sont pas couverts par l’Assurance maladie.

Comment se faire rembourser ?

Pour bénéficier d’une prise en charge par la sécurité sociale, il faudrait habiter sur le territoire français, avoir une carte vitale ainsi qu’un numéro de sécurité sociale. Ensuite, le patient est tenu de respecter le parcours de soin imposé par l’organisme sauf en cas d’urgence. Par exemple, les soins doivent être dispensés par un établissement autorisé et un praticien habilité. Aussi, il faudrait jeter un œil à la liste des médicaments, actes et produits remboursés.

Quand vous consultez un praticien, il suffit de présenter la carte vitale pour enclencher le processus. Par la suite, la consultation sera transmise à la Sécurité sociale. Dans le cadre d’une visite chez un spécialiste avec prescription médicale, vous serez remboursé à hauteur de 70 % du TC contre 40 % du TC dans le cas d’une visite sans prescription médicale. Cependant, le patient n’encourt pas de pénalité s’il ne passe pas par un médecin traitant s’il consulte un ophtalmologiste, un gynécologue, un dentiste, un psychiatre ou un pédiatre.

Quel est le niveau de remboursement de la SS ?

La Sécurité sociale prend en compte le tarif de base encore appelé tarif de convention TC pour calculer le montant du remboursement. Elle applique un taux de remboursement basé sur ce tarif variant selon la nature de la prestation et le respect du parcours. La base de remboursement de la Sécurité sociale ou BRSS se compose de la part remboursée par la SS, la participation forfaitaire et le ticket modérateur (le montant à la charge de l’assuré). Cette BRSS va dépendre du type de prestataire ainsi que de son secteur d’activité.

Le taux de remboursement de l’assurance maladie est limité à 70 % pour les actes médicaux, 60 % pour les actes paramédicaux, 65 % pour les frais de transport, 60 % pour certains appareils 100 % pour les soins en ALD et 80 % dans le cas d’une hospitalisation de moins de 30 jours. Pour les médicaments, le taux est variable, allant de 15 à 100 %.

Concernant le délai de remboursement, si l’assuré est en possession de sa carte vitale, il peut obtenir un remboursement sous 5 jours sans aucune démarche. Dans le cas contraire, la durée d’attente sera plus longue puisqu’il devra remplir une feuille de soins en papier, la signer et la transmettre à l’organisme compétent.

Qu’en est-il des restes à la charge de l’assuré ?

La SS ne rembourse pas à 100 % les frais médicaux. Il existe en fait une partie des dépenses que l’assuré doit s’acquitter, sauf si sa mutuelle prend en charge le reste. Le ticket modérateur est la part qu’il devra payer après le remboursement de l’assurance maladie : consultation, examen, médicaments… Il est cependant possible d’être exonéré du ticket modérateur dans les cas suivants : frais médicaux à partir du premier jour du troisième trimestre de la grossesse jusqu’à douzième jour après la naissance, soins ALD spécifiques, IVG… Il y a, également, la franchise médicale et la participation forfaitaire qui sont directement déduites du montant des remboursements.

Attention ! La réforme 100 % santé est entrée en vigueur en 2021. L’objectif est de simplifier l’accès aux soins. Elle concerne particulièrement les soins dentaires, les appareils auditifs et les optiques. Cette offre est, toutefois, réservée aux Français ayant signé un contrat de complémentaire santé responsable. Les dépenses sont, alors, prises en main par l’Assurance Maladie et la mutuelle, sans reste à charge pour l’assuré.

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